芜湖在线-健康-解析“术前知情同意书”

　　庞丽/图

　　一句“医院概不负责”，手术出了问题医院就不负责任了？是为了保证患者的知情权，还是为推脱责任留后路？是老百姓过于看重这张纸，还是协议制定的出发点与老百姓现在的认知程度有距离？

　　经历过手术的人大都有这样的感觉：手术前大夫让病人或病人家属签字的“手术知情同意书”所列举的可能发生的手术意外和并发症，有的十几项、有的甚至几十项，一路读下来，颇有一种“血淋淋”的感觉。仿佛一上手术台，等待患者的可能是“九死一生”。患者中的大多数最终会在知情书上签字，承诺对这种种可能性“有充分的思想准备，表示完全理解，绝无异议”。

　　但是很多患者却在感情上难以接受这样的“生死合同”。有患者甚至质疑“知情书”的合法性,这是不是一种“格式合同”？如果是，那为什么患者只有接受和不接受的权利？带着疑问，记者采访了卫生部门和卫生管理、法律问题专家。

　　■医疗卫生部门：

　　签订知情同意书仅为文字记录

　　并非霸王行为

　　卫生部新闻发言人毛群安主任向记者表示，卫生部门制定术前知情同意书是为了保证患者的知情权，要把手术的做法、可能带来的后果向患者讲清楚。如果在术前不告诉患者，就直接进行手术，那最后要是出现意外情况，就更没有办法跟患者解释。所以说术前知情同意书只是一个文字记录，一种通过规范的方式进行事先告知的过程，这也是行政法规的要求。

　　毛群安主任说，术前知情同意书有其规定的基本范本，对里面包括的内容和方面都是有要求的。但由于疾病的类型不一样，意外的情况不一样，还要根据每种手术、每个医院的情况，进行具体的填写。其实老百姓也是很愿意行使知情权的，但是在实际的工作中，由于有一些医院或者医疗机构在告知的环节上，其做法过于简单，只流于表面形式。医生并没有按照操作要求认真负责地给患者作出解释，让患者和家属理解知情书的真实意义，反而是让患者感觉医院是在推卸责任。为了解决这些问题，就要加强医院管理，通过术前知情同意书要求医疗机构、医务人员给予患者一个告之的过程，更重要的是面对面去给患者解释，让患者去理解和接受。

　　一家三甲医院的医务处负责人表示，在自己的医院里，所有的知情同意书都绝没有诸如“如出现意外，概不负责”的条款。而且他们相信，大多数医院的知情同意书中也不会出现这样的条款。知情同意书代表的是一种契约，只不过是为了要患者表示对于治疗情况知情，并且授权医生开展治疗，这是有关法律和规定要求医院方面必须做的工作。如果医院不履行知情同意这个环节，是要承担责任的。他认为，医务人员可以向患者推荐治疗方案，但是同不同意、选不选择，要由患者本人决定。手术同意书的设计并不是漫无边际地“摊责任”。即便是签订了知情同意书，发生了情况，医院和有关方面也一样会对责任进行认定。如果认定医院有责任，那么该如何赔偿都会按规定进行。

　　■医药专家：

　　公众思想尚未成熟

　　认知需要一个过程

　　既然卫生行政部门制订这样的制度，其出发点是为了告之患者手术的危险性，初衷是为了老百姓的利益，根本就不存在“概不负责”的所谓霸王行为，那么公众为什么还会产生这样的感觉呢？

　　北京中医药大学管理学院院长、卫生经济学教授房耘耘在接受本报记者采访时讲，目前很多患者及家属对本是起到“告知”作用的“知情同意书”，在认识上发生扭曲的原因有两个：第一，这个“协议”其实是个信息传递的过程，而并非推卸责任的“生死状”，老百姓过于看重这张纸。这就如同药品，制药企业必须把药品的副作用、不良反应写的很清楚，就算这种副作用是非常罕见的，制药企业也有告之的责任。如果制药企业明知道其不良反应，却没有起到对消费者以提醒和警告，一旦有什么情况，药厂就要对此负责。可手术与药品最大的区别就是，手术关乎着患者的生命，所以家属对这张纸特别地看重，把它与生命等同，自然也就误把“协议书”理解为了“生死状”。可能在协议书中存在用语、词句不当的情况，这个在以后还是可以商榷的。但是就这件事情本身来说，并不应该看做是霸王条款，并不是医院强加给患者的。

　　房院长向记者介绍，第二个原因就是协议制定的出发点与老百姓现在的认知程度有一定的距离。缩小认知差距需要一个过程，现在患者在思想上还不够成熟，像过去不告诉患者手术的危险，如果发生了什么意外和风险，家属并没有现在那么大的反应。现在医院采取了告知和让患者选择的权利，患者和家属反而是接受不了了。在国外这种知情同意协议是很普遍的，不光手术之前有知情同意，像在新药的临床研究阶段，医院也会征求患者的意见。因为有的患者在现有药品的基础上无法治好，这个新药有可能就是救命良丹，这时医院就会告知患者使用这种新药有可能有效，也可能会有副作用，患者是否愿意承担这个风险，由患者自己做出选择。

　　房院长告诉记者，现在的告之内容比以前更加细了，基本上把所有可能出现的情况都列出来，有的时候会有20多条。由于在医疗领域信息不对称，患者对于医疗知识的了解是不全面的，没有办法做决定，医院作为信息的提供方，把有关情况都提供给患者，让他们根据自己的意愿做决定。比如，患者是一个愿意冒风险、比较乐观的人，就会选择有风险的治疗方案；如果患者是一个不愿意冒风险的人，会想万一出现了风险，有可能会比现在更糟糕，那就不同意。所以这个协议规定对老百姓还是有好处的，是患者自愿选择的一个过程。

　　■律师：

　　是否为霸王条款不能一概而论

　　手术同意书不具有免责效力

　　手术本身就存在风险，医生没有回天之术，也很难做到让每一个患者起死回生，但是因为医生失职造成的医疗事故也能因为患者签订了一纸同意书就后果自负吗？医院就没有责任了？患者在协议书签字真的就能让医院免责吗？

　　北京市双全律师事务所首席合伙人、主任律师邓江华就此事对本报记者发表了看法：

　　——是否为“霸王条款”，要看告知什么，怎么告知。其操作方式不同，代表的意义也就不同。

　　首先，医疗协议是一种特殊的合同，医院是为了救助病人，有告知的义务。但是有很多手术以目前的科学水平是不能保证百分之百成功的，如果医院把这种风险恰当的说明了，应该不属于霸王条款。如果在一般的医院或者医学院都认为，正常情况下动手术是不应该出现死亡的情况下，还夸大风险；或者由于医院处在一个优势地位，把几千万分之一的可能性也写在同意书上，病人和家属没有能力去判断。在这种情况下，医院把这种责任推给患者家属，这就属于霸王条款。

　　其次，在紧急状况下，家属不得不听医院的，因为如果医院不及时治疗，患者就会死亡，但是在治疗过程中，有多少风险应该由医院来承担，这个应该由医疗鉴定委员会来判断，而不能由医院单方面在合同中规避自己的责任。

　　第三，如果院方在同意书上明确写上“院方不承担手术责任”，这显然是一个霸王条款。院方只有履行告知义务，说明各种危险性即可，不能用这句话来推卸自己的责任。

　　第四，如果院方明确说明了风险，并且表示做这种手术我们没有办法承担责任，可能会因为外界环境的问题导致失败。可患者还是同意冒险做手术，这时患者和医院就变成了一种委托的关系，院方是在事先取得患者同意的情况下进行手术的，这对医院的责任可能就是一种豁免。所以是否是霸王条款不能一概而论。

　　——手术同意书不具有免责效力。在临床工作中，医院事前为了规避责任，会在手术同意书中写上“如出现以上问题，医院概不负责”或“医院不承担任何责任”等免责条款。但按我国《合同法》第53条规定，合同中有关造成对方人身伤害的免责条款无效。因此，上述手术同意书中“医院概不负责”或“医院不承担任何责任”部分因违反了法律禁止性规定而归于无效。如果医务人员在为患者手术过程中存在医疗过错并造成了患者人身损害的后果，那么医疗机构仍应承担相应的民事责任。手术同意书不具有免除因医务人员医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。比如麻醉师在手术之前都要给患者做术前测试，这样会降低一定的风险，但是有的麻醉师很不负责，没有给病人做测试或者是没有严格地按照标准来做，这样一些并发症和潜在的风险就不会及时发现，如果因为这种原因而导致病人死亡的，院方就是有责任的。这种责任不会因为合同里面写了那么一句话“医院概不负责”，责任就不存在了。

《市场报》 (2007-03-16 第08版)